El dolor es uno de los signos clínicos más característicos, presentando blefaroespasmo (cierre de los párpados), protrusión de la membrana del tercer párpado, opacidades corneales y secreción ocular. Es importante tener en cuenta que, cuando las úlceras empeoran y profundizan, pueden dejar de ser dolorosas, pudiendo esto ser interpretado de forma errónea como un signo clínico favorable.

Las úlceras corneales superficiales pueden tratarse con medicación únicamente. Sin embargo, las úlceras corneales profundas representan una amenaza, ya que pueden provocar una perforación (ruptura) de la córnea, que es extremadamente dolorosa y amenazante para la vista y, a menudo, requiere una intervención quirúrgica de emergencia. Esto no significa que las úlceras profundas no se puedan curar solo con tratamiento médico, pero existe un riesgo significativo de que se ponga en riesgo el ojo o se pierda si la córnea se perfora a pesar del tratamiento médico.

Las cirugías para tratar las úlceras corneales generalmente implican el uso de “injertos”, materiales biosintéticos o la combinación de ambos, lo que proporcionará soporte estructural al ojo y favorecerá la reparación del tejido corneal. Una vez que el la córnea se ha perforado también es posible realizar cirugía siempre y cuando el paciente sea atendido lo más pronto posible, pero esta cirugía es más desafiante y los riesgos de complicaciones son mayores.

Las cirugías que realizamos con mayor frecuencia en Hospital Veterinario Oftalvet son:

• Flap conjuntival pediculado: en este procedimiento se obtiene una porción de conjuntiva (tejido rosa que cubre la parte blanca del ojo) y se sutura directamente sobre la lesión corneal. La conjuntiva proporciona soporte estructural pero también contribuye con aporte de vasos sanguíneos hacia el defecto, lo que a su vez acelera la cicatrización de la herida.
• Transposición corneo esclero conjuntival: en este procedimiento se obtiene una pieza de espesor parcial de la córnea sana adyacente al defecto junto con conjuntiva adherida por el limbo esclerocorneal. Este injerto se moviliza y se sutura al tejido sano para corregir el defecto perforante o profundo. Esta cirugía brinda una mayor estabilidad y el resultado cosmético y funcional serán mejores ya que la pieza de córnea suturada en el defecto generalmente volverá a ser transparente.
• Transplante de córnea: en este procedimiento se obtiene un botón corneal de espesor completo de un paciente donador y se sutura sobre la lesión del paciente receptor. Es importante saber que al colocar un tejido ajeno al organismo del paciente receptor pueden existir mayores complicaciones, entre ellas rechazo del injerto.

En cualquiera de las cirugías mencionadas es esencial que el material de sutura sea el adecuado, que usualmente es apenas más grueso que un cabello, por esto la cirugía se lleva a cabo bajo el microscopio quirúrgico y con el entrenamiento adecuado.

En Hospital Veterinario Oftalvet contamos con el equipo y entrenamiento médico adecuado para ofrecer la cirugía corneal que el paciente requiera, si tu mascota presenta una úlcera corneal acude para una valoración oftalmológica.

Causas

Las causas más comunes de formación de cataratas son genéticas, relacionadas con la edad, secundarias a diabetes mellitus, uveítis, anomalías congénitas, traumas, entre otras.

Cirugía de catarata.

Las cataratas son removidas bajo anestesia general mediante un procedimiento llamado facoemulsificación, utilizando el mismo equipo y técnicas que en la cirugía en humanos. Mediante la facoemulsificación se rompe y se elimina la catarata, generalmente, se implanta un lente intraocular artificial en el ojo, para cumplir la función del lente que se ha removido.

Cuidados pre y post operatorios.

Previo a cirugía es necesario realizar un ultrasonido para evaluar que la retina se encuentre adherida y un electrorretinograma (ERG), el cual es esencial para evaluar que el paciente presente una adecuada función en la retina. Estos estudios son necesarios para lograr el mejor resultado quirúrgico y la mejor visión para el paciente.

Además, debe realizarse una evaluación completa, incluyendo análisis de sangre antes de la anestesia. Asimismo, los dientes deberán estar limpios. En caso de que el paciente sea diabético, deberá estar estable antes del procedimiento quirúrgico.

Como cuidados post-quirúrgicos, los pacientes deberán tener medicación con gotas oftálmicas y revisiones médicas constantes para dar seguimiento, a la semana, a las dos semanas y después al mes. El seguimiento será por tiempo indefinido, puede variar dependiendo de cada caso.

Posibles complicaciones.

Como en cualquier procedimiento quirúrgico pueden existir complicaciones, por lo que se tomarán las medidas y cuidados necesarios para prevenirlas/evitarlas, sin embargo, es imposible eliminar todos los riesgos y las posibilidades de que se presenten; por lo que es importante tener conocimiento de las mismas, para tomar una decisión informada, poniendo en una balanza los potenciales beneficios que pueden obtenerse considerando los altos porcentajes de éxito. Algunas de las complicaciones más comunes son: inflamación, glaucoma y desprendimiento de retina.

Para comprender los mecanismos del glaucoma, es necesario comprender el flujo normal de líquido que mantiene la presión intraocular. El líquido intraocular (humor acuoso), se produce detrás del iris en el cuerpo ciliar. Este líquido fluye a través de la pupila y drena desde el ojo en el ángulo iridocorneal, ubicada entre el iris y la córnea.

El humor acuoso se produce y se drena del ojo aproximadamente a la misma velocidad, lo que resulta en una presión estable dentro de un rango de 15 a 20 mmHg (milímetros de mercurio). Cuando el flujo de salida del humor acuoso se ve comprometido, la presión intraocular aumenta por encima de lo normal. Las altas presiones conducen a la muerte de las células que forman el nervio óptico y la retina, y se produce ceguera.

El enrojecimiento de la conjuntiva y esclera, la opacidad de la córnea, la dilatación de la pupila y el dolor son signos clínicos comunes de glaucoma. En la etapa avanzada el ojo puede aumentar de tamaño (buftalmia).

El glaucoma primario se considera una enfermedad hereditaria y ocurre con mayor frecuencia en algunas razas como Cocker spaniel, Beagle, Basset hound, Chow chow, Shar pei, Boston Terrier, Bulldog Francés, entre otras.

El glaucoma secundario se relaciona a otra enfermedad primaria del ojo que ocasiona obstrucción en el flujo de salida del humor acuoso como tumores, uveítis o luxación del cristalino.

Para llegar al diagnóstico se debe medir la presión intraocular (tonometría). Para ello se utilizan tonómetros de aplanación o de rebote. Además, es importante realizar gonioscopía para visualizar anormalidades en el ángulo iridocorneal. Cabe mencionar que la mayoría de los pacientes presentan incremento de la presión intraocular en un ojo, y tiempo después se verá afectado el ojo contralateral.

Una vez establecido el diagnóstico se debe instaurar una terapia multimodal. Los medicamentos antiglaucomatosos actúan disminuyendo la producción de humor acuoso e incrementando el flujo de salida del mismo. Dentro de los medicamentos que disminuyen la producción del humor acuoso se encuentran los inhibidores de la anhidrasa carbónica como Dorzolavet (Dorzolamida), los beta-bloqueadores como Betapress (Betaxolol) y los agonistas adrenérgicos Brimovet (Brimonidina). Otro grupo de medicamentos son los que incrementan el flujo de salida del humor acuoso. Dentro de este grupo están los análogos de las prostaglandinas Travosant (Travoprost) y los parasimpatomiméticos Demecan Ofteno (Demecan). Se debe considerar la combinación de los diferentes grupos de medicamentos como Dorzolavet Compuesto (Dorzolamida y Betaxolol) y Travosant Forte (Travoprost, Dorzolamida y Betaxolol).

En muchos casos no será posible controlar el incremento en la presión intraocular solo con terapia tópica por lo que será necesario realizar procedimientos quirúrgicos. Estos se dividen en dos grupos, los procedimientos para salvar la visión y los procedimientos para mantener confort y evitar dolor en el paciente. La cirugía para mantener la visión es una opción para los pacientes que conservan la actividad visual y tienen crisis agudas de glaucoma. Algunas de las opciones que ofrece el Hospital Veterinario Oftalvet son:

Ciclofotocoagulación transescleral con láser de diodo
Esclerotomía profunda y colocación de placa de colágeno
Implantación de válvula de Ahmed

Signos clínicos

Lucky fue traído a consulta porque notaban sus córneas blancas – azuladas y dificultad para abrir sus ojos. Al examen oftalmológico presentó reflejo de deslumbramiento y respuesta a la amenaza negativos en ambos ojos. Presión intraocular tomada mediante tonometría de rebote fue de 22 mmHg en ojo derecho y 12 mmHg en ojo izquierdo. A la evaluación con lámpara de hendidura se observó edema corneal difuso y luxación anterior de la lente por ruptura de los ligamentos zonulares en ambos ojos.

Como signos clínicos suele presentarse blefaroespasmo severo, edema corneal difuso, epífora, presión intraocular elevada, así como la lente visible en la cámara anterior. Es importante evaluar ambos ojos en el examen oftalmológico y en caso de no presentar luxación anterior bilateral, generalmente se revela evidencia de lente subluxada o incluso luxaciones posteriores en el ojo contralateral. Algunos de los signos que se presentan en estos casos son: iridodonesis (movimiento involuntario del iris), facodonesis (movimiento de la lente), hernias vítreas o pupilas con afaquia creciente.

Como puntos clave en la evaluación oftalmológica de Lucky fueron:

Evaluación con lámpara de hendidura.
Medición de la presión intraocular con un tonómetro de rebote.
Tratamiento
En ojos con inestabilidad en la lente, se recomiendan tratamientos mióticos con Demecan® (Bromuro de Demecario), como intentos de atrapar la lente detrás del iris, evitando o retrasando un poco la luxación anterior. Como tratamiento para PLL, se recomienda la extirpación quirúrgica mediante la extracción intracapsular de la lente (ICLE).

Evolución

Primera evaluación, se observa presencia del lente en cámara anterior debido a luxación por ruptura de los ligamentos zonulares, con ligero edema focal, en ambos ojos.

Se realizó extracción intracapsular de la lente (ICLE) en ojo derecho, se observa en la fotografía el post quirúrgico con ligero edema corneal focal. En el ojo izquierdo, presentaba luxación posterior de la lente por lo que se mantuvo únicamente con tratamiento tópico.

Una semana después, el ojo izquierdo presentó nuevamente luxación anterior, por lo que se realizó también la extracción intracapsular de la lente (ICLE). En la fotografía del lado derecho, se observa el post quirúrgico de ICLE.

Signos clínicos

Petrova fue traída a consulta porque sus propietarios notaron una “nube”, enrojecimiento y molestia en el ojo derecho con evolución de 2 meses aproximadamente. Se desplaza sin problemas en casa, pero la han visto decaída en la última semana. Recibe medicación con antibióticos y antiinflamatorios tópicos oftálmicos, a pesar del tratamiento no hay mejoría.

Durante el examen oftalmológico hay elementos que fueron clave para el diagnóstico de glaucoma en Petrova como son:

a. Evaluación con lámpara de hendidura

b. Medición de la presión intraocular con tonómetro de rebote

c. Oftalmoscopía indirecta para la revisión del nervio óptico y la retina

d. Gonioscopía para visualizar anormalidades en el ángulo iridocorneal

En la evaluación con lámpara de hendidura encontramos congestión de los vasos episclerales, rubeosis, midriasis pupilar y luxación posterior del cristalino (la lente del ojo), así como excavación y atrofia del nervio óptico del ojo derecho, lo que puede indicar cronicidad del problema. La presión intraocular fue de 46 mmHg y la función visual ausente.

Lo más importante es que a pesar de que la función visual del ojo izquierdo fue positiva, la presión intraocular se encontró elevada con 40 mmHg. Al examen con oftalmoscopio indirecto se observaron cambios en el nervio óptico asociados a glaucoma agudo. La gonioscopía mostró displasia de ligamentos pectíneos, por lo que el tratamiento con medicamentos tópicos antiglaucomatosos se consideró como pronóstico reservado.

Tratamiento
F) Se instauró tratamiento tópico con Humectan, Dorzolavet, Travosant y Betagen Forte y se evaluó 1 semana después. A pesar del tratamiento la presión del ojo izquierdo se mantuvo elevada con 28 mmHg, pero la función visual se mantuvo. Debido a que la disminución de la presión intraocular no llegó por debajo de los 20 mmHg, se realizó cirugía para favorecer el drenaje del humor acuoso mediante una válvula intraocular de Ahmed y una esclerotomía profunda con placa de colágeno y vesícula de ácido hialurónico.

Dos meses después de la cirugía el ojo izquierdo de Petrova mantiene una presión intraocular estable con 9 mmHg y la función visual es positiva. La medicación se mantiene por las noches y se sugirió realizar evaluaciones oftalmológicas cada 4 meses.

El único tratamiento para el glaucoma es controlar la presión intraocular, y aunque el pronóstico a largo plazo no es favorable debido al proceso neurodegenerativo, podemos ayudar a los pacientes que no responden a tratamiento tópico mediante el uso de gonioimplantes como la válvula de Ahmed y la combinación con otros procedimientos como láser de diodo transescleral o la esclerotomía profunda.